文：韩磊
中国人民解放军第306医院
主要擅长妇产科常见疾病和多发疾病的诊治、围产期医学保健和产前咨询、妊娠期相关疾病的诊治。
谈到产筛我们首先要了解一下产筛的主要对象——新生儿出生缺陷的主要内容和危害：它主要指婴儿出生时即出现的形态、结构和功能的异常，在发达国家其发生率约为2-3%，在我国则更高，甚至较发达国家翻倍，而且我国人口基数大，出生缺陷人数多，因而造成了严重的经济、社会和家庭负担，据不完全统计我国每年在出生缺陷治疗和护理方面的花费超过了200亿元人民币。
鉴于这些出生缺陷的严重后果，每名孕妇均应进行正规的产前筛查。
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纠结一：筛查时间易错过！
目前产前筛查最主要的三种目的疾病是先天性心脏病、开放性神经管畸形和唐氏综合征（21-三体综合征），另外还包括13、18-三体综合征等。在不同的孕期，产前筛查的内容不尽相同，而且这些检查都有一定时限性，错过了某一时间段就会错失一次对胎儿质量检验的机会，常常会导致孕妇本人甚至整个家庭陷入非常焦虑和纠结的境地。因此，遵医嘱规律产检和参加筛查是非常重要的。
产前筛查的主要措施包括：
在早孕期（11-13+6周）采用超声检查NT值（小于25mm为正常）；
中孕期（16-18周）采用血清学指标进行唐氏筛查（小于标准比值为正常）；
中孕期（22-24周）采用超声进行胎儿多系统、多器官筛查（观察体表及脏器发育是否正常）；
晚孕期（28-32周）采用超声检查胎儿生长发育情况（观察各器官和径限是否正常）。
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纠结二：唐氏筛查问题多
在产前筛查的疾病中，最重要、也是最容易让人产生纠结的就是唐氏筛查，其目标疾病为唐氏综合征，在染色体畸形中发生率最高，占受孕人数的1%，多数会在早期发生自然流产，这是母体对胚胎的一个“优胜劣汰”的过程；但是能成功娩出的唐氏综合征新生儿占全部新生儿的1/800左右，这仍是一个较高的比例。值得注意的是85%的唐氏儿发生在35岁以下孕妇，因此，所有的孕妇均应行唐氏筛查。
但是唐氏筛查毕竟只是一个筛查性的实验，筛查后可将唐氏儿发生率降至1/2600- 1/2000，然而令很多孕妇纠结的是：筛查低风险并不能完全排除唐氏综合征的可能，筛查低风险者仍有约0.3%的发病风险。最令人纠结的是筛查高风险的孕妇，这提示其发生唐氏综合征的可能性为3%-5%，这些孕妇还将面临进行产前诊断的问题。因为筛查毕竟不是确诊实验，筛查高风险孕妇在未作出明确诊断之前不能建议孕妇终止妊娠。
唐氏筛查的高风险包括很多情形。
首先孕妇年龄作为一个独立的危险因素存在，如果孕妇在预产期时已经达到或超过35岁，就算是高风险，就要做产前诊断。
其次是21三体的风险值≥1/270或者13和18三体的风险值≥1/350，也是高风险。有些患者的风险值虽然低于1/270或1/350，但是高于1/1000，业界通常称之为临界高风险（也叫“灰区”），也建议其行胎儿染色体核型分析。
另外，有些患者虽然风险值在正常范围内，但测得生化指标的MOM值在异常范围，也将其归为高风险，比如AFP MOM≥2.5；Free β-hCG MOM≥2.5；μE3MOM≤0.7等情况。
什么是MOM值？孕妇个体血清标志物检测浓度/正常孕妇人群在该孕周时该标志物的中位数浓度，它反映了孕妇个人的生化指标在人群中的分布状态，如果未分布在大多数孕妇的平均水平，也应该提高警惕。
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纠结三：产前诊断有风险
传统的产前诊断是通过羊膜腔穿刺术（简称羊穿）、绒毛穿刺术或脐带血穿刺术等有创操作获取胎儿细胞，进行细胞培养和染色体核型分析，其中应用最多的还是羊穿。其主要的优点是能检测所有的染色体数目异常和大片段的染色体结构异常，是目前胎儿染色体疾病产前诊断的“金标准”。
对于有羊穿适应症的患者应该首先选择做羊穿，包括：母体年龄≥35岁（按预产期计算）；产前筛查提示胎儿染色体异常高风险；超声检查怀疑胎儿患染色体病；既往有胎儿染色体异常的不良孕产史；夫妇一方为染色体异常携带者；孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者；曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者；医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形（胞浆内单精子注射有争议）。
但是最令广大孕妇纠结的莫过于羊穿的主要局限性：虽然穿刺本身较为安全，但仍存在个别穿刺失败的情况，可能引起流产、感染、羊水渗漏的风险，总体的胎儿流失率约为0.5%；羊水细胞的培养存在个体差异，不能确保100%成功；而且，对于染色体微小结构改变、低比例嵌合、单基因遗传病、多基因遗传病、环境和药物导致的胎儿宫内发育异常，以及母体的污染并不能完全排除。因此，虽然是“金标准”，目前的科学发展水平仍不能排除所有的疾病和畸形。
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纠结四：NITP不完美
近年来兴起的无创性胎儿染色体非整倍体检测，简称NIPT，又叫无创DNA，是一种通过采集孕妇外周血，提取其中游离的胎儿DNA，用高通量测序及生物信息学分析，得出胎儿染色体疾病风险的新方法，但是也给很多孕妇，特别是唐氏筛查高风险的孕妇带来很多纠结，正可谓选择越多，苦恼越多。
首先NIPT毕竟是筛查，它仅针对21、18、13-三体综合征三种染色体疾病；对其他染色体的数目异常及嵌合体、易位等结构异常是无效的；价格一般在2000-3000元，做为筛查手段价格偏高；虽然检出率很高，但依然是一种筛查手段，不能做为最终诊断；如果NIPT查出是高风险，仍然要行产前诊断。
不过，NIPT作为新的筛查手段有明显的优势：仅需抽取孕妇外周血，无穿刺和创伤；检测的孕周范围较大：12-26+6周，适合于错过了其他筛查的患者；检出率高，对21、18、13三体的检出率均高于99%，假阳性率低于1%，一般为0.05%左右，属于“高级别筛查”。
为了不再纠结是否进行NIPT检查，我们应该了解NIPT的适应症：产前筛查（包括血清或超声）临界高风险孕妇（如风险率在1/270-1/1000）；存在有创产前诊断禁忌的患者（如先兆流产、发热、出血倾向、感染等）；“珍贵儿”妊娠，发现高危后拒绝有创产前诊断的孕妇；对有创产前诊断极度焦虑的孕妇；无法预约到产前诊断的孕妇；35-40岁孕妇拒绝有创产前诊断的；健康年轻孕妇，唐氏筛查高风险，在1/270-1/50之间；双胎妊娠做无创DNA最好结合早孕期NT筛查结果
NIPT的使用范围也是有限的，部分孕妇不推荐使用：包括唐氏筛查高风险大于1/50；产前B超检测异常：早孕颈项透明层厚度大于3.5mm，早中孕超声发现任何胎儿大结构异常，羊水量的异常，严重的胎儿宫内生长受限等；三胎及以上妊娠；夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇；胎儿疑有微缺失综合征；其他染色体异常或基因病的孕妇；接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。
综上所述，产前筛查的低风险并非完全正常，筛查高风险的患者做羊穿后绝大多数也是正常的；产前筛查除了能筛查21、18、13三体异常外，还能额外筛查出部分的性染色体异常和染色体结构异常，以及神经管缺陷；NIPT阳性，仍然需要进行羊穿确诊；唐氏筛查和NIPT都属于无创的筛查，羊穿有较低的、可接受的风险，广大孕妇不必谈“穿”色变。
